曾经医保个人账户使用率不高，大量资金结余导致渐渐“贬值”，怎样让个人账户里的资金真正利用起来，为参保人提供更好保障？三年前，国务院办公厅专门发布了《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。这项制度性改革还设置了三年过渡期。过渡期内，相关细化措施逐步落实。去年2月国家医保局下发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》。

一系列关乎民生的改革“重拳”落地后产生怎样的效应？参保人凭处方到零售药房配药还顺畅吗？实行门诊共济后个人账户资金是否发挥最优应用？近日，由上海市卫生和健康发展研究中心主办的双月论坛“门诊保障机制改革研讨会”上，各方政策研究者、制定者、执行者讲述新政实行后的难点，共商破题之策。

为何实行医保门诊共济保障

为何实行医保门诊共济保障制度？专家追根溯源：可以从我国改革本身制度来看。我国医保改革实行“统账结合”制度模式，不过个人账户没有社会户籍性，统筹基金又不足以支付整体医疗费用支出，导致每年都有相当一部分职工医保统筹当期存在收支失衡问题。

记者了解到，我国职工医保改革设立社会统筹基金、个人账户时，单位缴费的70%划转到社会统筹基金，30%划转到个人账户。但由于个人账户没有社会户籍性，却有私有属性，导致个人账户常会出现大量结余，地方统筹基金却可能增缴收不抵支。

浙江大学国家制度研究院副院长金维刚教授表示，从改革实施情况来看，结合各个统筹地区实际情况，做法差异主要集中在三条保障线——起付线、封顶线、共付端支付比例方面，各地情况不一。部分地区不设起付线、不设封顶线，部分地区则起付线、封顶线都很低，在他看来，“新的政策尽管仍保留统账结合制度模式，但采取渐进式改革、逐步推进。”

去年开启的定点零售药房纳入门诊统筹管理后，门诊共济保障改革后遇到一个突出问题，即各地陆续建立电子处方流转平台，但流转效率并不高，“犹如造好了高速公路，但高速公路上奔跑的车辆并不多。”有的药店平均每天流转处方不到1张。专家直言：流转处方不到位，部分地区参保人反觉购药没有处方的话还是去医院购买更实惠，显得不如以前便利。

为何“流转处方”难以落实到位

为何处方流转难？先来看看流转处方是如何计算的。以上海为例，上海医保局待遇保障处副处长陈丹沛对此进行一番解释：目前上海纸质处方、电子处方，都可以在药店购买。具体分两种情况，如没有处方，按照以前政策用个人账户的当年账户，用完用历年账户，用完后就没有了。如有处方，按定点药房纳入门诊统筹管理这块实行，当年账户用完后达到起付线后的费用，由医保基金进行报销。

流转处方怎会“落地难”？金维刚认为，医疗机构没有将处方流转出去的内在动力。患者到医院就诊，医院开药、医院有药房，患者取药也方便，还有部分医院考核时将流转处方放在考核内容中。中国医药物资协会DTP委员会秘书长张小平则认为，报销比例不尽相同等，也是流转处方出不来或者管太松的原因所在。

来自零售药房的数据也加以佐证。迄今，上海医保定点药房共计1933家，相比2022年增加330家，配套医保改革市场容量在加快，整个上海药品零售的市场规模2023年达136亿元，同比增加1.6%。不过上海总的医药市场销售规模已超2000亿，2023年为2050亿，增幅达到8.8%。“从这几个数字可见，零售药房的体量增长速度还是大大落后于整个药品市场。”上海医药商业行业协会办公室主任王进说。

那么，医疗机构又是作何考量？中山医院副院长钱菊英道出苦衷：医疗机构实行药品零加成，但理论上医院需要配备抢救用药、静脉用药、住院期间用药等，这就形成“只要有处方、医院就要备药”，由此为医疗机构带来非常巨大的管理成本（包括窗口发药、储存、报废等）。除此之外，零售药房按照企业化管理，药品价格比医院价格贵，如果问诊时医生引导流转处方，患者是否可能诟病医生？她建议：未来能否真正探索实行医药分开，索性医院开具的口服药、慢性病药物均前往零售药房配备，以此减轻医疗机构管理成本，同时便捷患者。

惠民政策怎样严监管、广覆盖

新政“三年过渡期”即将进入尾声。怎样让新政“落地开花”，惠民之时不滥用？张小平展望药店门诊统筹方向，提出“严监管、堵漏洞、广覆盖”。所谓“严监管”，应实行大数据全程监控，同时对个别反面典型严惩。“堵漏洞”则是建议同一品类、同一品牌、同一规格执行同一挂网价格（“四同”药品），做统一支付价，避免中标不降价药品价格高挂反而得到“门诊统筹”超高待遇的现象。同时探索医保目录精细化到病种。完善上述这些之后，可以“广覆盖”药房，最大程度便捷参保人购药。

上海市卫健委药政管理处处长倪元峰则认为，门诊统筹包括电子处方流转是三医联动很好的实践。目前不少医院、零售药房终端已建成，信息化系统也很完善。不过涉及到电子处方审方后上传平台，后续用药问题责任方是谁、是否建设统一目录来执行等等细节问题还均需共同商议解决。

一些来自上海的做法在论坛上得到肯定。以“上海药店”APP为例，医院开具药品通用名，参保人可在APP里查询具备这一通用名药品的附近药店，直接前往购买。此外，上海职工医保、居民医保和退休回沪人员社区帮困对象均实现药店门诊统筹，真正落实惠民。

杨浦区医保局也带来自身经验。局长刘欣宇透露：经初步调研，落户杨浦区内的较大连锁药店近期单月购买器械相关服务频次为1.5万次，可见政策对生物医药企业具有一定支持性。而杨浦区医保局监督科下设“异常办公室”，自去年11月至今共有24起归为“误读门诊共济政策造成费用”，即拿医保卡不合规购买物品。目前杨浦区医保局会同市场监管、民政、医疗、公检法等部门定期沟通信息，研究法理问题，实行联合执法，以此堵住漏洞。