近期，莘庄社区卫生服务中心在两周内先后识别并全程跟进救治两例高危冠心病患者，依托顺畅的双向转诊机制，帮助居民快速对接市、区级优质医疗资源，从初筛到转诊再到术后康复，整个过程环环相扣，让分级诊疗的便利实实在在落到居民身边。
绿色通道无缝衔接，心脏急症高效响应
“吕医生，上午我已经出院了，非常感谢您的关照和帮助！”5月24日，刚刚出院的居民潘老伯第一时间给家庭医生吕慧燕写了感谢信。“如果不是医生及时发现，帮忙对接转诊，我们都不知道会怎样？”
5月下旬，71岁的潘老伯因活动后反复胸闷不适，前往莘庄社区卫生服务中心高血压专病门诊就诊。闵行区中心医院下沉专家心血管科副主任医师柏晓璐与吕慧燕接诊，快速判定其心血管高危风险，立刻为患者预约区中心医院冠脉检查。检查提示冠状动脉左前降支重度狭窄（70%~99%）后，吕慧燕协调区中心医院预留床位。
5月22日，潘老伯由区中心医院心内科主任医师胡伟、副主任医师史鲁东团队为其进行冠脉造影+支架植入手术，患者术后恢复状态良好。出院后，潘老伯返回莘庄社区医院高血压专病门诊进行术后复诊，用药、血压、康复指导由家庭医生长期跟进。
53岁的程先生也有类似的经历。6月5日夜间，他突发胸痛，次日症状反复后前往莘庄社区医院全科门诊就诊，接诊医生周小娟意识到这可能是一名急性心血管意外患者，当即安排加急检查，提示急性下壁心肌梗死。她随即拨打120转运并同步向区中心医院胸痛门诊通报患者病情。多方协同下，程先生顺利完成急诊手术。
“从社区初筛识别风险到绿色通道快速转诊，再到各级医院信息同步互通，这套救治流程的建立源于医院多年的专科建设、家庭医生签约、双向转诊通道打通，依托紧密型城市医疗集团搭建起的上下联动救治网络。”吕慧燕总结道。
上转下接不断档，社区康复有保障
据悉，莘庄社区医院依托与龙华医院、复旦儿科、复旦大学附属闵行医院等医联体单位的合作，目前已开设25个专科专病门诊，涉及内科、外科、皮肤科、眼科、中医乳腺科、中医妇科等多个临床学科，覆盖疼痛专病、血管外科、前列腺与盆底疾病等特色领域。
与此同时，莘庄社区医院打通了“上转优先约、下转有人接”的响应机制。拿日均门诊量超100人次的高血压专病门诊来说，居民不用往大医院挤，在社区医院就能做24小时动态血压监测、眼底照相、血管超声等检查，所有数据都与上级医院实时共享。2026年以来，该门诊就有60多名患者通过上转通道及时得到了进一步诊治。
值得一提的是，社区医院筛查出高危病例，家庭医生也会第一时间跟进协助上转；治疗结束下转回社区医院，30名亚专科全科医生和联合病房能把术后康复“接得住”，三级医院专家定期下沉社区医院查房、会诊，用药方案、血压管理与三级保持一致。目前，莘庄社区医院联合病房里，超过一半的住院患者是从上级医院下转回来继续康复的。而患者从社区医院出院后，家庭医生还将进一步跟踪随访。
记者：陈林骏（见习） 陈美玲
素材：区卫生健康委
审核：王婷婷 方雨斌
