晚期血透患者病情危重，华山医院多学科携手破案，开展高难度手术

赵先生是一位终末期肾脏病患者，在外院维持性血液透析七年。几个月前，他感到腰背部骨痛，同时双侧肋部、腹部也会时不时出现疼痛。近期，在外院血透过程中频繁出现低血压，并在末次透析时出现低血压休克。因多次无法耐受普通透析，在外院无能为力的情况下，患者在3月4日上午被120救护车送至华山医院宝山院区急诊。由于全身严重骨痛，赵先生已经无法站立和行走，需要家属将其抱至病床上。

宝山院区肾病二科郑寅医生接诊后初步考虑患者为血液透析并发症、慢性肾衰竭、肾性骨病、钙化防御（继发性甲旁亢表现）、心功能不全、肺部感染、银屑病，立即为其开展急诊血透。在急诊血透过程中，赵先生血压低至75/45mmHg，并出现头晕、黑矇，血透室医护人员一边用静脉升压药维持住患者血压，一边根据他的血压不断调整超滤率，终于闯过第一个鬼门关——完成一次血液透析。

严重的骨痛、皮肤瘙痒、血透过程中反复出现的低血压不仅影响患者的生活质量，甚至可能威胁患者生命。为了进一步诊治，改善患者生活质量，华山医院肾病二科将患者收入病房。

为何血液透析过程反复低血压？赵先生的入院心脏超声、心电图以及心脏检查结果提示其心功能及血管条件差，这可能是导致低血压的重要因素。

导致全身骨痛的“罪魁祸首”又是什么？肾病二科赖凌云副主任医师认为患者存在3种可能。

面对复杂病因，赖凌云副主任医师邀请感染科邵凌云主任医师、骨科石晶晟副主任医师、放射科刘含秋主任医师等进行多学科专家会诊。邵凌云教授认为由于血液及肿块穿刺病原学检查结果均为阴性，无结核依据，排除结核性骨病的可能。石晶晟医生和刘含秋医生认为，虽然患者肿瘤标志物升高，淋巴结肿大，骨质破坏，但影像学表现符合甲状旁腺亢进引起的转移性钙化典型表现，并且未发现脏器占位病变，因而排除肿瘤骨转移的可能。此外，患者入院后颈部B超和甲状旁腺核素显像均提示甲状旁腺结节。最终，多学科专家讨论认为赵先生为难治性甲状旁腺功能亢进引起的纤维性、溶骨性病变，表现为右侧股骨棕色瘤。

迷雾终于揭晓，甲状旁腺功能亢进症不仅会引发全身骨痛，还会导致血管转移性钙化，使得患者血管条件变差，从而导致血透过程中反复低血压。

赵先生还患有寻常型银屑病多年，肾病引起的代谢紊乱加重了皮肤瘙痒，皮肤科刘晔医生会诊认为赵先生为重度斑块型银屑病，并给予积极的药物治疗。

经过积极的传统药物治疗（西那卡塞、罗盖全等）后，赵先生的PTH仍高达735.4ng/L，骨痛仍持续加重。甲状旁腺切除术可能是唯一能改善其生存质量的选择。

甲状旁腺切除术一般采用全身麻醉。然而，赵先生已经是肾脏病透析终末期状态，内科病情复杂，如果开展全麻手术风险极高，围术期甚至存在死亡的可能性。为此，肾病二科赖凌云医生、普外科邵杰副主任医师及麻醉科郁文医生等专家开展多次讨论，并与患者及家属反复沟通，最终医生与患方共同决定使用局部麻醉替代全身麻醉，以为患者争取最后的生机。

在神经阻滞复合麻醉下完成手术无异于“空中走钢丝”。邵杰医生介绍，患者在局部麻醉时大脑清醒，可能会产生躁动增加意外损伤风险。此外，由于局部麻醉范围有限、深度较浅，如果手术过程中需要扩大范围可能困难重重。这些挑战要求手术医生必须熟练掌握生理解剖结构，能够快速、精准定位并切除病灶。华山医院甲乳外科长期开展各类甲状腺及甲状旁腺手术，积累了丰富经验，为此次手术提供了技术保障。

3月20日，在宝山院区手术室，普外科邵杰医生与麻醉科郁文医生密切配合，采用神经阻滞复合麻醉技术，仅用40分钟便成功为患者切除4枚腺瘤。这一方案最大程度降低了手术风险，确保了手术的顺利完成。

术后赵先生的PTH水平迅速下降，全身骨痛明显减轻，皮肤瘙痒极大低改善。透析过程中低血压的发生频率也越来越少，患者可以耐受普通透析了。术后一周患者顺利出院。“不痛了！终于可以睡个安稳觉了！”赵先生感慨道，“感谢医生没有放弃我。”

文 | 肾病二科 杨思思 郑寅

审核 | 肾病二科 薛骏 赖凌云 宝山院区普外科邵杰