60岁大叔血便后昏迷！出血点在哪？来看抽丝剥茧“侦破”故事……

60多岁的王大叔，一次大便后突然眼前发昏，解出来大量血便，一站起来，突感头重脚轻、摔倒在地。

家人紧急叫120送到医院，医生一看是消化道大出血，血色素掉到了30g（正常值120g/L），出血量至少3000毫升以上。赶紧输血，止血，补液，抗休克治疗。

随后，才慢慢地醒过来。出血暂时止住了，下一步就是找出血的原因了，否则很容易再次出血，而每次出血都有可能比上一次更加凶险。

急症内窥镜检查是首选方法，也就是胃肠镜检查，既可以发现出血部位也可以同时内镜下止血。但王大叔胃肠镜检查没发现胃和结肠有出血部位。

此后紧急做了全腹部的增强磁共振和增强ct，还是未发现明显病变。

还有一个血管造影的方法，既可以发现出血部位，也可以同时把出血部位的血管栓塞而得到及时处理。对于小肠，一般就是做肠系膜上动脉造影。

由介入血管外科范国平副主任医师将导丝自大腿根部的股动脉穿刺，进入血管一直到供应小肠血运的主要血管，叫肠系膜上动脉，结果发现了可疑病灶，在第一段空肠的部位似乎有血管增多、畸形，但血管非常细小，无法进行近距离的血管栓塞。

为了排除不容易被发现的微小肿瘤，一次就可以做全身扫描的PET也做了，还是没发现明确的出血原因。

王大叔血色素还是维持在40g左右，现在初步判断出血部位，很可能是胃和结肠之间的肠道，就是十二指肠和小肠（包括空肠和回肠）。但小肠5~7米长的距离，要明确出血部位还是很难。

另有一个法宝，就是胶囊内镜。

这个胶囊内镜就是一个微型摄像头，所到之处都能把所见图像实时传输回来。让病人把胶囊内镜吞下，经过从胃到大肠的整个消化道，不断地把影像传输回来，然后通过接收器分析图像，查到出血或者病变部位。对发现单处或多处病灶，很有好处。但胶囊内镜也有不足的地方，有时候它不会调转方向、有时候被粘液或者血块遮挡，视野也会有盲区。

令人失望的是，这次检查还是没有阳性发现。

还有一招，就是小肠镜检查。

目前我国临床应用最广泛的是双气囊小肠镜和单气囊小肠镜，通过对气囊的注气和放气等方法，将内镜送达小肠深部，从而实现对小肠疾病的诊治。小肠镜既可以把肠腔充气，把正常的皱褶撑开铺平，显露完整肠壁；还可以把图像放大3倍以上，将微小病变一览无余。

但王大叔整体状态这么差，在内镜室全麻下做整个小肠的镜检，风险非常大，首先麻醉有风险，此外，肠破裂风险也不可避免。那到底该怎么办呢？

术中小肠镜检查

王大叔每天还是40~50g的极度贫血状态，连起坐都气喘吁吁，何况还一直存在大出血的致命危险，全家人一直处于极度紧张甚至崩溃的边缘。

新华医院普外科对于疑难病例都有一个全院多学科专家会诊制度。经过影像、内镜、麻醉及外科医生的多学科专家会诊，在王大叔及家属强烈请求下，最后决定采用全麻下腹腔镜联合术中小肠镜探查术。

先在腹壁脐下打个1cm的洞，将腹腔镜探头伸入腹腔，然后在腹腔镜直视下另外打上4个孔，伸进去各类腹腔镜手术器械，把胃、结肠、小肠的外壁从头到尾仔细检查一遍，没发现明显病变。在近段空肠约30cm处，浆膜下血管似乎比较丰富，遂将此标记，提出肠管。

关键时刻，小肠镜闪亮登场了。

在新华医院消化内科胡靥医生娴熟的操作下，台上施宝民教授团队辅助导引小肠镜，又进行了完整的小肠腔内壁的探查。

果然，在开始怀疑的部位，发现了病灶，该处血管丰富，黏膜紊乱，还看到一个直径大约2毫米的血管的一个断端。

看到此处，所有在场的医生护士“哇”的一声，兴奋起来，出血病灶就是它了。

切除病变肠管，还要立马送快速冰冻病理切片。就像抓住嫌疑人后，需要送法官判案，确认之后才能执行判决。病理科医生就是诊断疾病的法官，疾病最终的确诊要靠病理这个终极判决。

30多分钟后，病理结果报告显示：肠段血管增多、紊乱、畸形。诊断符合预期。

虽然主要病灶已经处理，并不是万事大吉了，后面还要看看出血是否真正停止，有的患者还可能是多处出血，术后再出血也是有可能的。另外，切除吻合后的肠管愈合良好、不发生吻合口瘘才算真正成功。

最终，王大叔痊愈，顺利出院。

所以治疗一个疾病，需要综合影像，血管介入，内镜医生，麻醉医生，病理科医生，外科医生的通力合作，加上病人良好的自身免疫力和愈合能力才能取得战斗的最终胜利。