口腔疱疹被确诊为天疱疮？！
“医生，我又上火了！这次嘴巴里面长满了水疱！整个嘴又烂又痛，吃东西都困难！”
小李说着，小心地摘下口罩，只见他双唇、上下舌面、颊黏膜部、上颚等口腔粘膜破损，水疱破裂显露潮红糜烂面，有少许渗液或结痂，结痂的分泌物伴异味。
医生对小李进行体格检查、皮肤病理检查、实验室及辅助检查后，发现并不是简单的“上火”，而是一种自身免疫性大疱性皮肤病——天疱疮！
大疱性皮肤病
口腔疱疹
医生说小李确诊的这类自身免疫性大疱性皮肤病因发病率低，常表现为皮肤、粘膜形成水疱和糜烂，可以口腔疱疹、糜烂为首发症状，且易误诊为起水疱的其他皮肤病，加上少数病例表现为无水疱性。老百姓普遍对大疱性皮肤病认识不足或忽视，误以为是口腔溃疡，导致后期的治疗更为困难。
口腔另类“繁花”可能不仅是“上火”这么简单！
什么是大疱性皮肤病？
图｜人体皮肤示意图及自身免疫性大疱性皮肤病的自身抗体靶点
大疱性皮肤病（AIBD）是一组以皮肤黏膜发生红斑、水疱、大疱、糜烂等为临床特征的慢性复发性疾病，属于器官特异性自身免疫性疾病，其特点是产生抗皮肤结构蛋白的自身抗体。
大疱性皮肤病在早期可能会出现湿疹样改变，局部皮肤出现红疹，随着病情发展，可能会出现疼痛、瘙痒、糜烂、渗出等症状。部分患者常有口腔及阴部黏膜受累，此外，尿道、肛门皮肤黏膜亦可能为天疱疮好发部位之一。
大疱性皮肤病一般不具有传染性。
大疱性皮肤病的疾病分类
根据自身抗体所针对的靶抗原及大疱在皮肤发生部位的不同，AIBD 分为自身免疫性表皮内大疱病和自身免疫性表皮下大疱病。
自身免疫性表皮内大疱病常见疾病为天疱疮疾病，自身免疫性表皮下大疱病常见疾病为类天疱疮疾病。
AIBD的实验室诊断主要借助血清学检测，可对自身抗体进行细分，有助于AIBD疾病的诊断及鉴别、评估病情活动度并用于指导治疗[3]。
图｜自身免疫性大疱性皮肤病的分类及靶抗原
大疱性皮肤病的危害
AIBD虽然少见，但对身体健康危害大，出现水疱、皮肤破损后，会出现一系列并发症，严重者可危及患者生命。常见并发症如下：
1. 低蛋白血症：是最常见的并发症，可导致患者的营养功能下降。因水疱里会有从身体中溢出的蛋白，对于皮疹范围比较广的大疱性皮肤病，丢失蛋白较多，故而并发低蛋白血症。
2. 电解质、酸碱平衡紊乱：随病程的进展，由于大量的水、电解质随着疱液的丧失，患者容易诱发电解质、酸碱平衡紊乱。
3. 继发性感染：是最严重的危害，因患者身上有皮损，不仅易导致细菌或真菌的感染，且继发感染时还会影响创面的愈合，尤其是老年人患病有可能因感染而死亡。另外，如老年患者伴有其他慢性疾病，死亡率也会上升。
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大疱性皮肤病的诊断路径
图｜大疱性皮肤病的诊断路径
单纯根据临床表现难以确定AIBD的诊断。AIBD的诊断要结合临床症状、组织病理、直接免疫荧光（DIF）、间接免疫荧光（IIF）酶联免疫吸附试验（ELISA）及相关自身抗体等实验室检查来确定。
大疱性皮肤病的实验室血清学检查
1. 抗桥粒芯糖蛋白1、3抗体IgG
天疱疮患者体内存在桥粒芯糖蛋(desmoglein，Dsg)自身抗原，针对这种抗角质形成细胞表面结构蛋白产生自身抗体，自身抗原抗体反应后导致角质形成细胞间黏附性下降，从而形成水疱。参与天疱疮发病机制的2种主要抗体是桥粒芯糖蛋白1抗体(desmoglein 1，Dsg1)和桥粒芯糖蛋白3抗体(desmoglein 3，Dsg3)，Dsg1和Dsg3主要位于角质形成细胞之间，Dsg抗体可以导致不同类型天疱疮。
2. 抗BP180抗体IgG
目前认为BP的发病机制为抗BP180抗体与皮肤半桥粒蛋白BP180胞外非胶原16A区域（BP180 NC16A）结合，通过补体依赖途径和非补体依赖途径释放蛋白水解酶，引起水疱和大疱。但黏膜受累患者的致病抗体IgG还可与BP180的C端结合。此外，基底膜带IgA沉积、缺乏抗BP230抗体也可增加黏膜受累的风险。
重点推荐临床科室
皮肤科：因自身免疫性大疱皮肤病多为皮肤黏膜受损，所以最常在皮肤科就诊。
口腔科：不明原因的口腔黏膜破损。
急诊科：不明原因的水疱及疱疹。
肿瘤科：肿瘤用药PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂导致的免疫相关皮肤不良反应较为常见[4]，报道的有斑丘疹样皮疹、白癜风、苔藓样皮疹、银屑病、大疱性皮肤病、皮肤毛细血管增生症等。
内分泌科：新西兰药品和医疗器械安全管理局(Medsafe)发布信息,警告列汀类抗糖尿病药引起的大疱性类天疱疮风险[5]。
老年科：自身免疫异性大疱皮肤病发病人群多为中老年人，老年科也可为就诊科室之一。
早发现，早治疗！
抗Dsg1抗体、抗Dsg3抗体、抗BP180抗体作为大疱性皮肤病的实验室指标，目前在临床上广泛使用，亦成为临床实验室较为常见的自身抗体检测项目之一。目前检验科已常规开展抗Dsg1抗体、抗Dsg3抗体、抗BP180抗体检测。
反复发作的口腔粘膜疱疹可不一定都是“上火”的表现。发现疾病后应当到具有检查条件的医院进行皮肤病理、免疫荧光、酶联免疫吸附测定抗体等检查确诊，接受正规的治疗，切莫病急乱投医，延误治疗时机！
参考文献
[1] 中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会. 寻常型天疱疮诊断和治疗专家建议(2020)[J]. 中华皮肤科杂志, 2020,53(1):1-7. doi:10.35541/cjd.20190703.
[2] 中国医师协会皮肤科医师分会，疑难重症及罕见病国家重点实验室，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心. 天疱疮患者健康教育共识(2023版)[J].中华皮肤科杂志,2023, e20230123. doi:10.35541/cjd.20230123.
[3] 中华医学会皮肤性病学分会，中国医师协会皮肤科医师分会. 自身免疫性表皮下大疱病诊疗共识(2022)[J].中华皮肤科杂志,2022,55(1):1-11. doi:10.35541/cjd.20210532.
[4] 黄锐婷,姜福琼,胡龄予.抗PD1/PD-L1免疫治疗诱发的大疱性类天疱疮的机制及诊疗进展[J].中国麻风皮肤病杂志,2023,(第6期).
[5] 新西兰警告列汀类降糖药的大疱性类天疱疮风险[J].中国处方药,2019,(第10期).
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投稿：殳 洁、吴晓辉
审核：盛慧明、林锦骠
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