66岁的袁先生因消瘦、纳差于2023年1月在当地医院检查，被诊断为“肝右叶肝癌”。由于病情复杂，手术难度大，为进一步诊治，于2023年2月慕名到同济大学附属同济医院肝胆外科中心就诊。
术前检查显示肿瘤指标异常增高，肝胆外科中心主任谭蔚锋带领团队详细分析讨论：患者肝右前叶上段、右前叶下段各见一团块状混杂密度影，大者约9.0cm*4.1cm*8.7cm，且病灶位置差，右侧门静脉癌栓形成。如果手术切除肝脏右前叶，复发几率高；如果切除右半肝，剩余的残肝体积可能不够，术后发生肝功能衰竭的概率较高，手术风险大。
为确保手术顺利实施，肝胆外科中心团队使用三维影像全量化解读分析系统（Interactive Qualitative and Quantitative Analysis，IQQA）进行术前全量化三维重建及术后精准评估分析，包括：肝中静脉情况、全肝体积、肿瘤体积、预留肝脏体积、剩余肝脏体积/标准肝脏体积等。
IQQA图：术前肝脏体积测定，左半肝体积无法维持术后生理需要
肝胆外科中心团队评估后认为，患者既往有乙肝病史，目前肝脏体积无法耐受一期的右半肝切除手术，如果要彻底切除肿瘤，又确保患者围术期安全，可以考虑“联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术”（简称ALPPS），与患者及其家属沟通后，他们表示充分信任和配合。
具体手术方案为：ALPPS一期手术结扎门静脉右支，术后监测肝功能及左半肝体积变化；若左半肝体积增长到标准肝体积“安全线”，实施ALPPS的二期手术，切除右半肝。
ALPPS一期术后：
2023年3月8日，患者于全麻下行“右半肝劈离+右侧门静脉结扎+胆囊切除术”。ALPPS一期手术后，患者保留的左半肝体积增加明显，分别于一期术后14天时应用IQQA平台测量患者左半肝体积为606.8cm³，占患者体重的0.934%；术后30天测量患者左半肝体积为650.7cm³,占标准肝脏体积的1%，经评估达到手术标准。
IQQA图：术后14天肝脏体积测定，左半肝体积已经明显增大
IQQA图：术后30天肝脏体积测定，左半肝与体重比达到1%以上
ALPPS二期手术前CT图
ALPPS二期术后：
患者于2023年4月7日在全麻下行二期手术：右半肝+部分肝左内叶+肝右尾叶。手术顺利，患者于术后13天出院。
术后4个月和8个月复查，肿瘤指标甲胎蛋白(AFP)和异常凝血酶原均在正常范围内，复查MR检查提示左肝进一步增大，未见肿瘤复发。
术后4月复诊MR图
术后8月复诊MR图
近期，袁先生来院复诊主诉胃口佳，无其他不适，已经长胖十多斤，目前患者处于无瘤状态。
什么是联合肝脏分割和门静脉结扎二步肝切除术？
联合肝脏分割和门静脉结扎二步肝切除术是近年来肝脏外科发展形成的一种新的肝脏切除术式，主要针对部分大肝癌侵及过多正常肝组织，或位置特殊需切除过多正常肝组织，如果常规切除手术由于剩余正常肝组织过少不够患者使用，会导致肝衰竭，那么可以分两步进行：①第一步手术为将病侧肝脏（拟切除侧）与拟保留肝脏劈离，同时病侧肝脏（拟切除侧）门静脉供应支结扎，即减少或者阻断病侧肝脏的血供，阻止其生长或者减缓生长的速度。②第二步术后动态观察，待拟保留侧肝脏代偿性长大能够维持患者的生理需求时，行第二次决定性手术，切除病侧肝脏。
肝脏是可以再生的器官，切除部分肝脏后，剩余的肝脏在不久可以再生。保留侧肝脏的再生速度因人而异，到达手术要求，往往需要十天至六周不等，本例患者等待三十天才达到手术要求。所以ALLPS 术后需要做到的是严密的动态观察，另外和患者做好沟通，避免患者焦虑和对肝脏再生速度期望值过高。
术中注意事项
劈离时如果有左内叶肝脏组织保留在病侧，那么该部分左内叶的正常肝脏组织胆汁无法回流，所以劈离后出现创面少量胆漏是比较难以彻底避免的，那么在术中我们一方面需要严格的结扎胆管断端，另一方面需要在劈离的创面内放置合理的引流管，去充分引流的创面渗液和胆漏，尽一切可能避免术后创面感染的发生。
本例患者右侧门静脉分支结扎后，由于右侧肝动脉仍然有供血，右肝内肿瘤仍然有缓慢增大倾向。因此一旦保留侧肝脏体积满足手术要求，应该尽快进行手术切除。
肝胆外科中心是同济大学附属同济医院A类特色学科科室，团队的目标是将科室建设成为“全流程智能服务”的品牌科室，为肝胆疾病患者提供一站式的诊疗服务，以肝胆恶性肿瘤微创手术（腹腔镜手术、肝胆Hybrid手术及机器人辅助手术）以及肝脏移植为肝胆外科中心学科发展特色。2023年中心全年累计完成了肝脏恶性肿瘤手术量为77例，其中ALPPS手术有3例，它为一些既往无法手术切除的肝脏病变患者提供了新的手术切除机会，同时降低了肝脏功能衰竭的风险。
\ 专 家 名 片 /
谭蔚锋
肝胆外科中心主任
主任医师
特需门诊：周二上午
专家门诊：周四上午
专病门诊：转移性肝脏肿瘤 周二下午；胆道肿瘤 周四下午
吴孟超医学科技基金会肝胆腔镜外科医师联盟理事长 北京世纪慈善基金会肝胆腔镜外科医师志愿者公益基金理事长 首届国际肝胆胰协会中国转移性肝癌专业委员会秘书长 中国医药教育协会医疗装备发展促进工作委员会常委 首届国际肝胆胰协会中国腹腔镜肝脏切除发展与推广委员会委员 中国研究型医院学会智能医学专业委员会委员 上海市政府采购评审专家。
2005年开始从事终末期肝胆疾病的肝脏移植工作，例如肝硬化失代偿患者的肝脏移植，肝硬化合并肝癌患者的肝脏移植，肝硬化合并肝门部胆管癌的患者的肝脏移植，胆汁性肝硬化患者的肝脏移植治疗等，累计开展和参与肝脏移植手术100余例。2013年开始从事肝胆腔镜微创外科工作，实现了腹腔镜下右半肝切除，腹腔镜下扩大左半肝切除，腹腔镜下联合尾状叶切除的肝内胆管癌根治性切除术，腹腔镜下肝门部胆管癌及胆管下端癌根治性切除术，腹腔镜下胆总管囊肿切除肝胆管整形胆肠吻合术，腹腔镜下胰腺恶性肿瘤根治性切除术等一系列重大手术突破。从医以来，累计接诊肝胆外科患者约25000人次，开展肝胆外科手术约4000例，四级手术占50%以上，近10年来腔镜微创手术率达到50%以上。
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图文｜肝胆外科中心
编辑｜陈轩
审核｜谢壮丽
